藥價調整與醫療服務改革相輔相成 推動醫保支付可持續性發展

2021-12-13

隨著老齡化的進程加快,無論是以財政為支撐還是以社會保險模式發展,各國醫保普遍面臨基金可持續性的困境。但是,醫保改革是牽一發而動全身,由于勢必觸動醫療全行業的利益,醫保支付制度改革一直是世界各國制度改革的難點。不過,在財政巨大的壓力下,世界主要經濟體都獲得了明顯的進展,其中尤其以藥耗價格改革獲得最明顯的推進。

由于醫療服務的價格都是固定的,對醫療服務的改革主要集中在控制不合理診療行為,這主要依靠總額預算制度和DRG。由于醫保的總收入增速是固定的,而醫療開支的增速常年維持在通脹率的數倍。在壓力之下,醫保分別對醫療機構和具體每次住院都設定總額來進行控制,這就是總額預算和DRG??傤~預算能幫助醫保量入為出,但往往會導致醫院在額度不夠的時候推諉病人,因此,需要精細化管理工具來配套,面向住院的DRG就是能夠在微觀上降低總額帶來的副作用的重要工具。另外,在門診領域除了采用點數法,對門診的不同??坪驼兆o等都單獨設定總額,對部分資源消耗較高的單病種也需要單獨設置總額來控制費用增長。最后,分級診療也是對總額預算的有效補充,但這仍需要一定的人才基礎和精細化管理能力。

但是,對醫療服務的控費只是提高了透明度和降低了增速,并不能直接快速降低整體醫療費用。而對藥耗等產品的調整可以達到更為立竿見影的效果,隨著藥價快速上漲,尤其是新特藥的昂貴價格引發了市場關注。從醫保改革的實際進展來看,對藥價的調整又反過來促進了醫療服務的改革,最終起到了全面抑制藥價的作用。

與美國市場自由設定藥價不同,醫保為主的國家和地區普遍直接對藥品設定價格。從藥價調整來看,醫保對仿制藥直接設定價格,對在專利期內的高價藥直接進行藥價談判。但在仿制藥價格制定的規則上,與西方主要發達國家主要通過參考定價的方式來確定價格不同,東亞地區主要經濟體的醫保主要通過參考定價加上藥價監測來進行價格改革,這對中國市場更具參考價值。

通過分析日本和中國臺灣市場可以看出,藥價監測是調整的主要依據。由于醫療機構和藥店的采購價格與醫保支付價存在明顯的差異,根據每年獲得的藥價監測結果反映出來的藥價差來確定調整幅度,主要目標是消滅藥價差。雖然每年的總調整幅度并不大,在8-10%之間,但很多藥的降價幅度事實上是遠超這個比例的,特別是在調整剛啟動的頭幾年。比如,臺灣在2015年的藥價調整中,最高產品降幅高達88%,35%的藥品降幅在10-30%之間。

雖然每年都調整幅度相對有限,但經過近10年的調整之后,很多藥品的價格的總降幅都很大。當然,對于部分價格較低的臨床必備的藥品,藥價會出現調升以保證藥品的可持續性。另外,如果同成分、同劑量、同劑型的藥品價格出現波動,其他藥品價格也會出現調整,這也會帶動一部分藥價出現上調。

對于新特藥,雖然以一攬子國際參考定價為基準,而且對符合條件的還有加成,但仍需經過價格談判,主要是在合理測算價格和銷量之間的關系。一旦昂貴藥的銷量大幅超出之前的測算,政策將允許醫保與藥企重新談判價格。比如日本明確規定,對于年銷售額超過1500億日元且實際年銷售額為預測年銷售額的1.3倍或以上的藥品在當年可進行再次談判,藥價最大降幅可為50%。

隨著可持續性壓力的增大,醫保調整的頻率也會加快。比如日本是在單數年進行藥價監測并在雙數年進行藥價調整,但自從2021年開始,藥價調整改為每年都進行,這對藥企的壓力進一步增大。而且,隨著藥價調整的持續進行,處方藥的總市場規?;静辉僭鲩L。

隨著處方藥價格的持續下降,特別是日本的仿制藥替代策略推動了處方藥市場規模的縮小,自從2016年之后,日本處方藥的市場規模一直徘徊不前。處方藥市場規模在2015年達到頂峰,規模為7.87萬億日元,進入2016年,規模下降為7.5萬億日元,2017年雖有所抬升為7.71萬億日元,但2018年再次下降為7.47萬億日元,到2019年又上揚為7.75萬億日元,但始終沒有超過2015年。

與處方藥整體市場規模出現停滯不同,處方的張數始終在上升,從2015年的8.24億張上升為2019年的8.43億張。這也導致平均單張處方的價格始終徘徊在9000日元左右,再也沒能突破2015年9560日元/張的頂峰。2019年雖然有所回升,也只到9191日元/張。

除了對藥價進行直接干預,以醫保為主體的國家也對醫療服務中的處方和配藥環節進行限制,這主要分為兩個方面:第一是對醫療機構和藥店的考核,第二是提高病人的自負比例和支出。

一般來說,如果醫藥分離已經完成的國家或地區,對藥價的間接調整主要集中在對藥店的考核。比如,日本主要通過考核仿制藥替代率來決定藥店能獲得多少配藥費。2020年4月起,仿制藥替代率75%以上的配藥費從18點(約為10日元/點)下降為15點,80%以上的持平為22點,而85%以上的則從26點上升為28點。同時,對仿制藥替代率為40%以下的藥店進行處罰,每單倒扣2個點,這一政策舉措較原先的20%以下有很大的提升。

而從臺灣地區來看,由于醫藥分離率不高,主要在醫院之間進行調整。臺灣地區從2015年9月開始分階段實行“門診特定藥品重復用藥費用管理方案”,2019年開始擴展到用藥7天以上全部藥品。同時健保醫療信息云端查詢系統和跨院重復開立醫囑主動提示功能(API)也擴大到門診全部藥品。通過一個方案和兩套系統,臺灣地區的重復用藥率獲得了有效控制。根據健保公布的2018年第一季度的數據,重復用藥人數大約18萬人,重復藥費大約7000萬點(約0.9新臺幣/點)。

而從提高病人的支出角度來控制藥品支出來看,醫保支付價是普遍采取的方法?;颊呷绻枰褂迷兴幓蚋嘿F的藥品,在醫保支付價之上的費用就自負。由于大部分患者的經濟能力有限,這樣的政策將推動藥企不得不下調藥價,從而也能達到持續階梯式降價的模式。不過,德國的FRP還設置了處方費,只要購買的藥品超出或等于醫保支付價,患者必須支付5-10歐元的處方費,這是從患者端激勵使用更低價格的仿制藥。

從總體來看,醫保支付改革分別從服務端和產品端進行管控,一般是遵循先易后難的模式,從產品端入手見效更快,但不對服務端進行全面改革,只降藥耗價格無法維系和推進改革。通過對醫療機構的持續改革,尤其是借助多款精細化管理工具,醫保成功將藥價改革導入到院內并有效制約醫療機構對政策的規避,最終推動了醫療市場的透明化和可持續性。


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